傷病手当金について知りたいですか？
就労不能時に受け取る傷病手当金を、支給される
- 条件と
- 期間
を踏まえてご紹介。
傷病手当金の支給金額を計算できれば、就労不能時の家計収支も予測できます。
傷病手当金の
- 申請方法や
- 支給停止になる場合、
- 退職後の継続給付
について学びたい人は必見です。
「保険相談」を希望される方はこちらをご覧ください。
傷病手当金とは
傷病手当金とは、どのようなものなのかについて説明します。
傷病手当金は、健康保険から支給される手当金です。会社員等が病気やケガをしてしまい、仕事を休まなくてはいけない時に、傷病手当金を受給することができます。具体的に言うと、
- プライベートにおけるスポーツ中に大怪我を負ってしまい、入院が必要になったときや、
- うつ病や統合失調症などの精神疾患により、就労することができないとき
等にも支給対象となります。したがって、いざという時のために傷病手当金に関する知識を学んでおきましょう。
補足
傷病手当金は、
- 会社員や
- 公務員
などが健康保険から受給することができる制度です。
一般的に、国民健康保険に加入している
- 個人事業主や
- 法人の役員
は、傷病手当金の対象にはなりませんので、保険や貯蓄による備えの必要性は、相対的に高いと言えます。
傷病手当金が支給される条件と期間
傷病手当金が支給される条件と期間について説明します。
傷病手当金の役割は、万が一働けなくなってしまった場合に、本人やその家族の生活を支えてくれるものです。しかし傷病手当金は、
- どのような条件で支給対象となるのか？
- どのくらいの期間に渡って支給されるのか？
という2点を把握しておくべきです。なぜなら、万が一働けなくなってしまった時への備えがどのくらい必要なのかが明確になるためです。
以下に支給条件と支給期間を踏まえて説明していきます。
傷病手当金の支給条件
まず、傷病手当金の支給条件から説明します。
傷病手当金の支給条件は、後述する以下4点です。
それぞれ詳しく見ていきましょう。
傷病手当金の4つの支給条件
傷病手当金の4つの支給条件について説明します。
業務外で病気や怪我をして就労することができない
傷病手当金が支給される条件として、業務外で病気や怪我をして就労することができないということについて説明します。
傷病手当金の支給条件は、業務外で発生した
- 病気や
- ケガ
により、
- 入院する
- または自宅で療養する
場合に限られています。そのため、業務中に病気・ケガをした場合は、傷病手当金の対象にはなりませんが、その代わりに労働災害保険（労災）の休業補償給付の支給対象となる可能性があります。
就労することができないと判断される
傷病手当金の支給対象となるためには、就労することができないと判断される必要があります。
就労することができないというのは、それまでの職業で担当業務を遂行不可能である状態を指します。担当業務を遂行不可能であるという状態は、
- 保険組合や
- 協会けんぽ
など健康保険の保険者が
- 医師の意見
- 業務内容や特性
- その他の諸条件
等を考慮した上で判断します。
就業不能保険について、詳細はこちらの記事をご覧ください。
4日間以上就労することができない（連続3日間の就労不能期間を含む）
傷病手当金は、連続3日間の就労不能期間を含む4日間以上、就労することができない場合に限る、という支給条件について説明します。
傷病手当金は、業務外に発生した病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間（待期期間）の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
仕事ができない連続した3日間のことを、待期期間といいます。待機期間は、傷病手当金が支給されません。
待期期間は、
- 有給休暇
- 土日・祝日等の公休日
も含まれます。そのため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
待期期間の3日間の考え方は、会社を休んだ日が連続して3日間ある必要があります。
連続2日間会社を休み、3日目に仕事を行った場合には、「待期期間の3日間」は成立しないのでご注意ください。
要するに、傷病手当金を早期に受給したい場合、待期期間の3日間が経過するまでは無理に勤務しないようにする必要がある、と覚えておくとよいでしょう。
以下に「待期期間の3日間」と傷病手当金受給のイメージ図を示します。
「待期期間の3日間」と傷病手当金受給のイメージ図
出典
仕事を休んでいる間に給与支払いがない
傷病手当金を受け取るには、仕事を休んでいる間に給与支払いがないという条件にも該当する必要があります。というのも、業務外の休業期間における生活保障を行う制度であるためです。
しかし、たとえ支払われる給与があったとしても、傷病手当金の金額よりも支払われる給与の方が少ない場合には、その差額のみ傷病手当金として支給されます。
なお、有給休暇として休んだ日は傷病手当金は支給されません。しかし、会社の土日休み等とともに待期期間に含まれるため、有給休暇は傷病手当金の支給開始前に取得するのが良いでしょう。
前述の通り、有給休暇として連続3日間休むと待期期間は終了します。しかし、もし4日目以降も有給休暇として休んだ場合、傷病手当金は支給されないので注意が必要です。
傷病手当金が支給される期間
傷病手当金が支給される期間について説明します。
傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から最長1年6ヵ月です。
これは、1年6ヵ月分支給されるという意味ではありません。そうではなく、もし1年6ヵ月間において仕事復帰をした期間があり、その後に再度同じ病気やケガによって仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間は1年6ヵ月に算入されるということです。もし支給が開始した後に1年6ヵ月を超えた場合は、たとえ仕事に就くことができない場合であったとしても、傷病手当金は支給されません。
なお、傷病手当金の支給が開始した後に出勤した場合、出勤した期間は傷病手当金の支給はありません。また、支給期間にも影響することもありません。言い換えると、支給が開始した後は、たとえ出勤したとしても、支給期間が延長されることはないということです。
傷病手当金が支給される期間
出典
傷病手当金の支給金額を計算する方法
傷病手当金の支給金額を計算する方法について説明します。
傷病手当金の支給金額を計算できるようになれば、家計収支の見通しを予測可能になります。例えば、最長1年6ヶ月間に渡って受け取ることができる傷病手当金の支給額を計算できるようになれば、いざという時にも安心して治療に専念できるでしょう。
傷病手当金の1日あたりの支給額は、支給開始日以前12ヶ月の各月の標準報酬 ÷ 日額の67%（3分の2）です。標準報酬日額とは、標準報酬月額の30分の1に相当する賞与を含まない給与額のことです。なお、中には
- 傷病手当付加金が
- 傷病手当金に
加算されて支払われる健康保険組合もあります。
詳細な傷病手当金の計算方法
詳細な傷病手当金の計算方法を説明します。
1日あたりの傷病手当金の金額は、以下の計算式によって求められます。
傷病手当金の支給開始日以前の12か月の各月の標準報酬月額の平均金額 ÷ 30日 × 67%
次に、傷病手当金がどのくらい支給されるのか、2つの具体例を挙げて説明します。
【標準報酬月額の平均が3ヶ月40万、9ヶ月35万円の場合】
傷病手当金の支給額を、
- 標準報酬月額が
- 支給開始日前3か月は40万円、
- それ以前の9か月は
- 35万円
の場合で計算します。
ただし、
- 有給を取得しない
- 土日を含めた1年間を連続して休む
という2点を前提条件として、傷病手当金の支給総額を計算していきます。
傷病手当金の支給総額
傷病手当金の支給総額は、以下の計算式で算出できます。
1日あたりの傷病手当金額 × 傷病手当金の支払期間 = 傷病手当金の支給総額
では、今回の標準報酬月額を当てはめて計算していくと、
（標準報酬月額40万円×3か月＋標準報酬月額35万円×9か月）÷ 12か月 ÷ 30日 × 67% ＝ 8,096円 (小数点以下切り上げ)
となり、1日あたりの傷病手当金は、8,096円であることが分かりました。
傷病手当金の支払期間
次に傷病手当金の支払期間を計算します。
傷病手当金の支払期間は、
休業期間365日－3日間（待期期間）＝362日間
となり、362日間であることが分かりました。
したがって、傷病手当金の支払総額は、8,096円 × 362日 ＝ 2,930,692円になります。
【標準報酬月額の平均が3ヶ月24万、9ヶ月0円の場合】
- 標準報酬月額が支給開始日以前3か月
- 30万円
- それ以前は無職であるため9ヶ月
- 0円
の場合の傷病手当金を計算します。
前提条件として、
- 有給を利用していない
- 土日を含めた1年6か月間（547日）を連続で休む
とした場合の支給総額を計算していきます。
傷病手当金の支払総額
この例のように、傷病手当金の支給開始日以前の12か月の各月の標準報酬月額が無収入の場合には、標準報酬月額の平均額は次に挙げる2つのうち、いずれか少ない金額として計算します。
- 当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額（今回の計算の例においては仮に32万円としますが、この金額は人により様々ですのでご注意ください。）
- 支給開始日の属する月以前の各月の標準報酬月額の平均額
では、今回の数値を上記の計算式により計算していきます。
1日あたりの傷病手当金は、
32万円 ÷ 30日 × 67% ＝ 7,147円 (小数点以下切り上げ)
です。
では、もう一方の計算式に当てはめて計算します。
（30万円×3か月）÷3か月＝30万円となるので、1日あたりの傷病手当金は、
30万円 ÷ 30日 × 67%＝6,700円
となります。
傷病手当金の支払期間
次に、
- 7,147円と
- 6,700円
を比較した結果、この2つのうち標準報酬月額の少ない6,700円を、標準報酬月額の平均額として計算することとなります。
- 1日あたりの傷病手当金は、
- 標準報酬月額の6,700円
- 傷病手当金の支払期間は、
- 欠勤期間547日－3日間（待期期間）＝544日間
したがって、傷病手当金の支払総額は、6,700円 × 544日間 ＝ 3,644,800円になります。
傷病手当金を申請する方法
傷病手当金を申請する方法について説明します。
傷病手当金の申請手順
傷病手当金の申請手順を説明します。
傷病手当金が支給されるために、申請の流れの全体像を把握しておくことで、いざという時にスムーズに申請手続きを行うことができるでしょう。
傷病手当金の申請手順としては、以下に挙げる4つのステップを踏む必要があります。
それぞれについて詳しく説明していきます。
勤務先に相談する
まずは勤務先に、病気や怪我のために休業したいと相談することが先決です。その際に、
- 休業
- 有給休暇
- 欠勤
の違いを明確にしておきましょう。有給休暇や欠勤として会社を休む場合、傷病手当金は支給されませんのでご注意ください。
待期期間を完成させる
次に前述の通り、4日間の待機期間を完成させる必要があります。その際に、所属先の保険組合や協会けんぽ（全国健康保険協会）に問い合わせて、傷病手当金支給申請書を送付してもらいましょう。
申請書類を記入する
傷病手当金支給申請書が届いたら、書類に記入します。その際に必要な添付書類として、担当の医師や事業主に記入してもらう書類もあります。
書類を提出する
最後に傷病手当金支給申請書を、保険組合や協会けんぽに提出します。
申請書類には傷病手当金の対象期間中の給与有無について、事業主が証明する必要があります。したがって一般的に、申請時期は毎月の給与の締め日を過ぎた後に、それまでの分をまとめて一括申請します。
また通常、保険者が保険組合である場合は、申請書の提出先は勤務先の担当部署となります。一方で、保険者が協会けんぽの場合は、加入している支部宛てに本人または会社経由で郵送にて行います。
そして保険者が申請書類に基づき審査を行います。前述の所定の条件を満たせば傷病手当金が支給されます。
傷病手当金を申請する時の注意点
傷病手当金を申請する時の注意点について説明します。
注意すべき点は以下2つです。
請求してから受給するまで時間がかかる
傷病手当金を請求してから受給するまで時間がかかる、という注意点について説明します。傷病手当金の申請後、支給開始となるまでの期間は、保険者と勤務先会社によっても異なりますが、だいたい2週間から3か月程度かかります。
したがって、支払いに関して時間差が生じてしまう点が問題です。例えば、毎月の給与を受け取った後に支払っていた、
- 家族の生活費
- 子供の教育費
- 住居費
- 治療費
などに関して、傷病手当金が支給される前に、いったん手元の貯蓄から支払う必要がある点に注意すべきです。（関連ページ： 医療保険）
なお、保険者の審査に2～3か月もかかってしまう場合というのは、
- 申請が初回である
- なおかつ、傷病手当金の支払いが勤務先会社経由である
という場合に多いです。上記に該当する際は、一般的に時間がかかる傾向があるということは知っておいたほうがよいでしょう。
一方で、保険者が協会けんぽである場合は、早急に支給されます。だいたい2週間（10営業日）以内に、申請書で指定した金融機関口座への振り込みが行われるでしょう。
請求期限がある
傷病手当金には請求期限がある、という注意点について説明します。
申請書の提出期限は、病気や怪我の療養のために、働くことができなかった日ごとにその翌日から起算して2年までとなっています。それを超えてしまうと、傷病手当金を受け取ることができる権利は、時効によって消滅してしまいます。そのため、できるだけ早急に申請書を提出するようにしましょう。
なお、傷病手当金は2年間さかのぼって申請することが可能です。しかし、請求期限を1日でも過ぎてしまえば傷病手当金は支給されません。
傷病手当金が支給停止（支給調整）になる場合
傷病手当金が支給停止（支給調整）になる場合について説明します。
前述のように傷病手当金を請求したとしても、支給額が
- 調整されたり
- 停止されたり
する場合が4つあります。
それはどのような場合なのかについて、具体的に説明します。
労災保険から休業補償給付を受けている（受けていた）場合
傷病手当金が支給停止（支給調整）になるのは、労災保険から休業補償給付を受けている（受けていた）場合が該当します。たとえ傷病手当金の支給条件を満たしていたとしても、それ以外の原因により、労災保険から休業補償給付を受けている（受けていた）とすれば、その期間中は傷病手当金が支給されません。
なお、休業補償給付より傷病手当金の日額のほうが多い場合には、その差額が支給されます。
出産手当金を受けている場合
傷病手当金が支給停止（支給調整）になるのは、出産手当金を受けている場合が該当します。平成28年4月以降は、
- 傷病手当金の金額が
- 出産手当金の金額を
上回っていれば、差額が支給されます。
※関連ページ：出産費用は医療保険でカバーできる？
障害厚生年金・障害手当金を受けている場合
傷病手当金が支給停止（支給調整）になるのは、
- 障害厚生年金や
- 障害手当金
を受けている場合が該当します。
同じ病気やケガによって、
- 障害厚生年金
- あるいは障害手当金
を受けている場合、傷病手当金は支給されません。
しかし、障害厚生年金の金額（同時に障害基礎年金を受けることができる際はその合計額）の360分の1が傷病手当金の日額よりも低い場合は、その差額が支給されます。
なお、厚生年金保険法によって障害手当金が受けることができる場合には、傷病手当金の合計額が、障害手当金の金額に達する日まで傷病手当金は支給されません。
関連ページ
傷病手当金を受給中に、他の傷病で傷病手当金を受給する場合
傷病手当金が支給停止（支給調整）されるのは、傷病手当金を受給中に、他の傷病で傷病手当金を受給する場合が該当します。
各支給開始日から支給金額を計算し、傷病手当金が多い方だけが支払われます。
しかし、たとえ各傷病名が異なっていたとしても、それぞれの傷病は関連性が高いと判断されれば、別の傷病とはみなされません。したがって、最初に患った病気・ケガに対して傷病手当金が支払われます。
健康保険の被保険者資格喪失後（退職後）の継続給付
健康保険の被保険者資格喪失後（退職後）の継続給付について説明します。
傷病手当金は、健康保険から支給される手当金です。そのため、たとえ退職により勤務先の健康保険の被保険者でなくなっても、所定の条件を満たすことにより、傷病手当金を受け取ることができます。
2つの具体例を挙げて以下に説明していきます。
【事例1】在職中に傷病手当金を受け取っていた場合
在職中に傷病手当金を受け取っていた場合には、
- 退職日(資格喪失の日の前日)までに継続して1年以上の被保険者期間があり、
- なおかつ、被保険者資格喪失日の前日の時点で、傷病手当金を受けているか、受けられる状態にある
場合は、退職後も傷病手当金を継続して受け取り続けることができます。
しかし一度仕事に就くことができる状態になった場合、その後更に仕事に就くことが不可能の状態に陥っても、傷病手当金は支給されません。例えば退職日に、退職の挨拶をする等のために出勤した場合は、要件を満たさなります。したがって、退職後の傷病手当金が受け取れなくなってしまうのでご注意ください。
【事例2】在職中に傷病手当金を受け取っていた場合
定年などにより、前もって退職予定であった人が、退職直前に就労不能になってしまい、退職後に傷病手当金の受け取りを継続するためには、資格喪失時（退職時）に傷病手当金の受給条件を満たしている必要があります。
具体的にいうと、退職日の前日までに、連続3日以上の就労不能期間があることが必要です。
また、この場合でも、退職日までに継続して1年間以上の被保険者期間があることが必要です。もし退職日に出勤した場合は、要件を満たさなくなります。
なお、上記2つのどちらの場合であったとしても、退職後の雇用保険による失業給付とは併給することができません。というのも失業給付は、就労不能の人は受給対象者にはならないからです。
失業給付金は、雇用保険の加入者が退職し、働く能力や意思があるにもかかわらず就職先がないという場合に支給されるものです
したがって、ここまで説明した退職後の傷病手当金が支給される条件をまとめると、以下の通りです。
- 退職日まで継続して1年以上の被保険者期間がある
- 退職日の前日までに連続3日以上の労務不能期間がある
- 失業給付を受けていない
- 支給開始から1年6か月以内である（出勤し給与があった期間も含む）
- 退職日に就労不能として出勤していない
まとめ
傷病手当金は、就労不能に陥った時に生活を支えてくれる制度ですが、傷病手当金を受給するためには、様々な条件を満たした上で、申請を行う必要があります。
また傷病手当金は、
- 会社員や
- 公務員
に対してしか支給されないため、
- 個人事業主や
- 法人役員
は、保険や貯蓄などで備えをする必要性が、相対的に高いと言えます。
しかし、もし支給されたとしても、傷病手当金の支給額上限は標準報酬日額の67%までと、それ以前の収入から減少することになります。また、支給期間も最長1年6か月と限られています。
そこで、働けなくなってしまった時に、傷病手当金では不足すると感じるのであれば、
- 就業不能保険や
- 医療保険
などの保険を活用することで、不足分を補う必要もあるでしょう。
ここまでの説明で、
- 「傷病手当金については理解できたが、自分の場合は傷病手当金だけで足りるのか？」
- 「どの保険が自分に適しているのかがわからない」
等と感じている方もいるはずです。そのような場合、保険のプロに無料相談してみるのもいいかもしれません。
来店型の保険ショップで「保険相談」を希望される方はこちらをご覧ください。
好きな時間に、好きな場所で「保険相談」を希望される方はこちらをご覧ください。
コメント