手術給付金について知りたいですか？
手術給付金とはどのようなものか。
また、医療保険における手術給付金の
- 支払対象となる手術や
- 対象外の手術
の違いを踏まえ、手術給付金額はいくらもらえるのかという点を説明します。
手術給付金を手厚く備えるべき理由を知りたい人は必見です。
手術給付金とは
医療保険における「手術給付金」とは、病気やケガで所定の手術を受けた場合の保障を指します。
医療保険から手術給付金が給付される場合、保険会社の約款に基づいてあらかじめ定められている手術の種類が対象となります。しかし、全ての手術が保障されているわけではないという点に注意が必要です。というのも、各保険会社の保険商品により、様々な違いがあるからです。
例えば、ある医療保険の商品Aでは、公的医療保険が対象となる手術は、すべて手術給付金の対象となる。しかし別の医療保険の商品Bでは、約款にあらかじめ定められている手術の種類のみ手術給付金の対象となる、などという制限があったりします。
これらの手術給付金の基礎知識を踏まえて、手術給付金について説明していきます。
手術給付金の支払い対象
医療保険の手術給付金の支払い対象について説明します。
前述の通り医療保険の手術給付金は、
- 支払い対象となる手術と、
- 対象外となる手術
があります。そこでそれらの違いを詳しく説明していきます。
◯給付金の対象となる手術
手術給付金の支払い対象となる手術について説明します。
一昔前に販売されていた医療保険は、約款などに定める88種類に分類された保険会社所定の手術等を給付対象としているものが主流でした。しかし近年販売されている医療保険では、手術給付金の対象の手術を公的医療保険対象の手術等に連動させているタイプが多くみられます。
公的医療保険対象の手術等に連動させているタイプは、約1,000種類の手術が保障の対象とされていますが、公的医療保険の対象手術が改正された場合に、手術給付金の支払事由も変更されることがあります。
88種類に分類された保険会社所定の手術を給付対象とするタイプの医療保険は、今でも販売されています。このような限定された手術の種類(88種類)しか保障対象とならない保険商品は、特約を付加することで、公的医療保険対象の手術の種類(約1,000種類)までカバーできるようになる、という保険商品もあります。
なお、
- 「88種類」の対象手術は、
- 「約1000種類」の公的医療保険の対象手術
と比較して、支払対象となる手術数が11倍も多いというわけではありません。要するに、これら二つは、手術の分類方法が異なるということです。もし自分が心配している手術の種類が対象となるかどうかを確認したい場合は、保険会社に電話で問い合わせることにより回答を得ることができるでしょう。しかしその際は、正式な手術名を把握している必要があり、手術名が曖昧である等の場合は、保険会社も回答できない可能性もあります。例えば、「甲状腺の手術は対象となりますか？」という質問に関しては、甲状腺の手術と一口に言っても多数の手術が存在するため、どの手術を調べればいいのかわからないからです。
なお、給付対象を89種類の手術とする保険もありますが、88種類の手術に、骨髄幹細胞採取手術を1つ追加しただけです。
×給付金の対象外の手術
手術給付金の支払い対象にならない手術について説明します。
手術給付金は全ての手術が給付の対象となるわけではなく、特定の手術のみが給付対象となります。また、たとえ対象となる手術で、患者が病気やケガで手術を行ったとしても、保険会社が給付金を支払わない場合があります。
例えば、保険による責任開始前（保障が始まる前）に発生していた病気やケガを原因として責任開始後に行った手術は、原則として給付の対象外です。このことを、さらに具体例を挙げて説明します。
例えば、もともと膝の関節痛に悩まされている人が、膝に対して部位不担保の特別条件付契約で医療保険に加入したとします。そして、医療保険に加入した1ヶ月後、膝の関節痛が悪化して手術が必要になったと仮定します。その場合は、医療保険の手術給付金の支払い対象とはなりません。
生命保険の審査や告知について、詳細はこちらの記事をご覧ください。
公的医療保険の対象外となる手術
公的医療保険の対象外となる手術について説明します。
公的医療保険の対象外となる手術の例を挙げると、
- 美容整形手術
- 疾病の治療を目的としない不妊手術
- レーシック手術（視力矯正を目的とする手術）
- 公的医療保険の適用外となるヘルニアのレーザー手術
等があり、これらは手術給付の対象外となります。
公的医療保険の対象となる手術であるが、手術給付金の対象外となる手術
公的医療保険の対象となる手術であるが、手術給付金の対象外となる手術について説明します。
公的医療保険対象の手術等であったとしても給付金の対象とならない場合があります。具体的に言うと以下のような手術です。
- 抜歯手術
- 創傷処理
- 異物除去術（外耳、鼻腔内皮膚切開術）
- 鼻内異物摘出術
- 魚の目、タコ手術後縫合（鶏眼）
- 創傷処理、デブリードマン、皮膚切開術、
- 整復固定術または授動術
- 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術
- 外耳道異物除去術
上記以外にも手術給付金の対象外となる手術があり、保険商品により異なります。そのため、詳細は保険商品ごとに約款で確認するようにしましょう。
免責となる手術
免責となる手術について説明します。
免責とは
免責とは、給付金の支払い事由に該当するにも関わらず、約款に定めている免責事由に該当する場合は、保険会社が給付金の支払いをしないというものです。つまり医療保険に加入する前に、免責事由を確認しておく必要があります。というのも、当初は給付金を受け取ることができると考えていたが、実際は給付金が支払われなかった、等ということになってしまいかねないからです。したがって、医療保険に加入する前に、免責事由を十分に確認した上で、保険に加入するべきかを検討するべきです。
免責事由
医療保険の免責事由について説明します。
医療保険の免責事由は複数あります。保険会社が定める具体的な免責事由の例としては、以下のようなものがあります。
- 契約者または被保険者が故意または重大な過失を行った時
- 被保険者の犯罪行為による時
- 被保険者の精神障害を原因とする事故
- 被保険者の泥酔の状態を原因とする事故（飲酒運転）
- 被保険者が法令に定める酒気帯び運転、又はこれに相当する運転をしている間に生じた事故（飲酒運転）
- 被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故（無免許運転）
- 被保険者の薬物依存による時
- 戦争その他の変乱・地震・噴火または津波による時
一般的に、これらの免責事由が適用されるのは手術給付金だけに限りません。例えば、
- 入院
- 女性疾病
- 先進医療
- 放射線治療
などの給付金にも該当します。
また免責事由に該当した場合は、入院給付金や手術給付金の「保険料の払込免除」についても適用されません。
ちなみに、死亡保険金にも免責事由が存在しますのでご注意ください。例えば、責任開始日からその日を含めて3年以内の被保険者の自殺は、死亡保険金の免責事由とされています。
免責事由の具体例
免責事由について、
- 給付金が支払われる場合と、
- 支払われない場合
の具体例をそれぞれ挙げて説明します。
給付金が支払われる場合
給付金が支払われる場合の例としては、以下のような場合です。
居眠り運転をして路肩に衝突してしまった。そして、それが原因で入院と手術を行った場合。
酒に酔っていたが横断歩道を通常に歩行していた。しかし、走行してきた車に跳ねられてしまい、それが原因で入院手術を行なった場合。
この場合は重大な過失にはあたらないため、入院給付金や手術給付金の支払いの対象となります。
給付金が支払われない場合
給付金が支払われない場合の例としては、以下のような場合です。
危険であると認識可能な状況で高速道路を逆走し、対向車と衝突した。そして、それが原因で入院・手術を行った場合。
道路上で寝込んでいるところを車にはねられてしまった。そして、それが原因で入院・手術を行なった場合。
この場合は免責事由に定められている「重大な過失」に該当するため、入院給付金や手術給付金などの支払い対象にはなりません。
なお、ここでいう「重大な過失」とは注意義務を著しく欠く場合を指します。「重大な過失」であるかどうかの判断にあたっては、客観的・一般常識的な視点から、
- 著しい不注意に該当するか否か、
- 個別的な特殊事情があるかどうか
等を保険会社が考慮し、慎重に判断されます。
手術給付金額はいくらもらえるのか？
手術給付金額はいくらもらえるのか？という点について説明します。
この記事では、ここまでに、
- 手術給付金とはどのようなものなのか
- 手術給付金の支払い対象となる手術の種類
等について説明してきました。では、手術給付金の支払い対象となる場合に、実際いくらぐらいの手術給付金額を受け取ることができるのかを具体的に説明します。
手術給付金額は保険商品により異なりますが、例えば、手術給付金の種類としては、
- 入院日額と、手術の種類による倍率をかけあわせたもの
- 手術内容に関係なく一律で決まっているもの
の2種類があります。
具体的に言うと、
- 手術給付金の支払い条件と、
- 給付金倍率
の例としては以下のようなものがあります。
手術給付金倍率の例
- 手術給付金の支払額が一律の場合
- 入院給付金日額の10倍
- 手術の種類により手術給付金の支払額が異なる場合
- 入院給付金日額の40倍・20倍・10倍
- 入院が伴う手術か、通院（外来）だけの手術かにより区別される場合
- 入院が伴う手術
- 入院給付金日額の10倍
- 通院（外来）だけの手術
- 入院給付金日額の5倍
- 入院が伴う手術
- 同一の日に複数回の手術を受けた場合
- 手術給付金額のうち、いずれか高い1つの手術に対してのみ支払われる
手術の種類と手術給付金倍率の例
手術の種類と手術給付金倍率の例を説明します。
ここまで説明しましたが実際の手術の種類を聞かないとピンとこないという人も多いはずです。そこで具体的な手術の種類を挙げて、どのくらいの手術給付金倍率になる可能性があるのかについて説明します。
手術給付金倍率が、
- 40倍
- 20倍
- 10倍
の3種類において、それぞれ三つずつ具体的な手術名を挙げます。もちろん各手術名は、外科医師でない限り、一般人には聞きなれないかもしれませんが、大体このようなものか、という感覚をつかむための参考にしてください。
手術の種類と手術給付金倍率
- 胃全摘術
- 40倍
- 悪性新生物根治手術
- 40倍
- 脳内血腫除去術
- 40倍
- 白内障手術
- 20倍
- 緑内障手術
- 20倍
- 椎間板ヘルニア摘出術
- 20倍
- 痔核根本手術
- 10倍
- 瞳孔形成術
- 10倍
- 眼筋移植術
- 10倍
なお、ここで説明した手術給付金倍率はあくまでも例であり、実際にいくら給付金倍率があるのかは、
- 保険会社
- 保険商品
等により異なるのでご注意ください。
手術給付金倍率を確認する方法
手術給付金倍率を確認する方法を説明します。
手術給付金倍率を確認する方法の最も確実な方法としては、「ご契約のしおり・約款」を確認するという方法です。
なぜなら、「ご契約のしおり・約款」に書かれていることが、生命保険契約で最も重要な根拠になるためです。
実際に、
- 生命保険外交員や
- カスタマーセンターのオペレーターが、
保険契約者から
- 対象となる手術の種類や、
- 各手術ごとの手術給付金倍率
などの詳細な保障内容について質問された場合、「ご契約のしおり・約款」に基づいて回答します。
というのも、たとえ手術給付金の倍率が
- 手術の有無で決まっている保険であれ、
- 手術種類毎に決まっている保険であれ、
その具体的な支払条件は「ご契約のしおり・約款」に記載されているからです。
たしかに、約款は難しい表現も文字数も多いです。そのため、読むのが面倒くさいという理由から、「ご契約のしおり・約款」を読まずに破棄してしまう保険契約者も中にはいらっしゃいます。しかし、契約に関する重要な情報が記載されているものなので、詳細な情報について確認したい場合など、後に参照することが必要となる場合があります。
したがって「ご契約のしおり・約款」は絶対に破棄せず、保管しておくようにしましょう。もし破棄してしまった場合は、保険会社や加入した保険代理店に問い合わせ、約款を再交付してもらうなどするようにしましょう。
最終的には、保険金部が医師の診断書をもとに査定する
手術給付金倍率は、最終的には保険金部が医師の診断書をもとに査定を行います。
手術を受けた時は、どのような手術を受けたのかなどを証明するために医師の診断書が必要となります。したがって、カスタマーセンターなどに問い合わせた際に、オペレーターから該当の手術に関する手術給付金倍率を告げられたとしても、最終的には保険会社の保険金部が医師の診断書をもとに査定を行い、決定されるものであるという点は理解しておきましょう。
医師の診断書は有料なのに、手術給付金が支払対象外と判断されるリスクもある
医師の診断書は有料なのに、手術給付金が支払対象外と判断されるリスクもあるという点について説明します。
手術給付金だけに限りませんが、たしかに医師の診断書は発行するために手数料が発生してしまいます。例えば、ガンの治療に関する診断書の作成費用は、1万円ほどかかることもあります。そのため、わざわざ
- 病院に行って
- 費用のかかる医師の診断書を作成してもらい
- 保険会社に保険請求した
にもかかわらず、手術給付金が支払対象外と判断されれば保険契約者は、
- 経済的にも
- 精神的にも
損をしてしまうことになりかねません。そこで、保険会社はそれに対する配慮として、医師の診断書を作成して医療保険の請求をしたにもかかわらず、給付金支払いの対象外と判断された場合、保険契約者に5000円程度のお金を支払う保険会社もあります。
しかしたしかに診断書の作成費用が高額である場合、契約者が損をする可能性もあります。そのため、事前に「手術給付金の対象となる手術であるかどうか」を照会しておく必要があると言えます。
手術給付金を手厚く備えるべき理由
手術給付金を手厚く備えるべき理由について説明します。
医療保険の手術給付金を手厚く設定することに対し、以下のような否定的な意見をお持ちの方もいるかもしれません。
「たとえ高額な手術費用がかかったとしても、公的医療保険の高額療養制度で医療費は激減するのではないか？」と。
もちろん、高額な手術費用が発生した場合、公的医療保険の高額療養費制度により、患者が負担しなければならない手術費用は大幅に減少するでしょう。 しかし、手術を行う時に発生する費用は、手術費用だけではありません。例えば手術を行うことにより、入院や通院をする場合、長期間仕事を休まなければならなくなる可能性もあるので、そうなったら収入が減少する可能性もあります。
また、もしも
- 軽度の日帰り手術ではなく、
- 脳の手術や臓器の摘出手術などの重大手術を行う場合は
手術の成否が命に関わる可能性もあります。そのような重大な手術を行うときというのは、
- 経済面ばかりではなく、
- 精神面においても
多大な悪影響を被る可能性があります。
そこで手術給付金を手厚く備えておくことにより、様々な恩恵を受けることができるでしょう。
さらに、医療保険における手術給付金は、医療費以外のものにも使うことができます。例えば 、
- 住宅ローンの支払いに充てたり
- 子供の教育費の支払いに充てる
など、手術給付金の受取人が自由に使い道を決めることができます。
各保険商品の保障内容を比較し、ご自身にあった保険選びをするようにしましょう。
しかし、「手術給付金については理解できたが、実際に自分はどの商品に加入するべきなのかわからない」などと悩む方もいるはずです。そこで、プロの保険コンサルタントに無料の保険相談をしてみるのも一つの手です。
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